发布单位：广东省医疗保障局
发布时间：2024年12月19日
广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法
(为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），推动建立管用高效的医保支付机制，规范统一按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，我局制定了《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》粤医保规〔2024〕11号，现印发给你们，请认真贯彻落实)
第一条 为规范统一按病种分值付费管理，提高医疗保障基金使用效率，推动建立管用高效的医保支付机制，更好地维护参保人权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），制定本办法。
第二条 按病种分值付费是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断＋治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，医疗保障部门根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。
第三条 实施按病种分值付费是为了保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，推动医药服务高质量发展，有效减轻参保人的负担。
第四条 按病种分值付费坚持保障基本、预算管理，坚持系统集成、协同高效，坚持公开透明、沟通协商，坚持科学测算、动态调整，坚持因地制宜、统筹推进。
第五条 本管理办法适用于职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院医疗费用的结算管理工作。
第六条 省医疗保障部门制定按病种分值付费相关政策，并指导各统筹地区组织实施。
各统筹地区医疗保障部门负责制定按病种分值付费实施细则，确定本统筹地区总额预算、病种目录及分值、定点医疗机构系数、费用结算清算等核心要素的管理与调整规则，完善绩效管理与运行监测，畅通多方协商沟通机制，强化对医药服务领域的激励约束作用，协同稳步推进医保支付方式改革。
第二章 区域总额预算
第七条 各统筹地区医疗保障部门应坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，结合统筹地区的基本医疗保险统筹基金收支实际情况，以保障参保人基本医疗需求为出发点，编制年度按病种分值付费区域总额预算，即年度按病种分值付费可分配资金总额（以下简称年度可分配资金总额）。
第八条 编制年度可分配资金总额要以上年度按病种分值付费统筹基金实际支出为基础，综合考虑参保人员结构变化和就医情况、医疗服务水平、医疗费用增长等因素，年度可分配资金总额增长要与当地经济社会的发展水平相适应，增长率不得高于10%。
第九条 各统筹地区医疗保障部门在年度可分配资金总额内设立风险调节金。风险调节金所占比例不高于年度可分配资金总额的10%，主要用于合理超支分担支出。风险调节金经合理超支分担支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
第三章 病种目录库
第十条 病种是指疾病主要诊断名称（出院第一诊断）与治疗方式的组合。各统筹地区所有确定的病种组成本地按病种分值付费的病种目录库。
第十一条 各统筹地区医疗保障部门以国家医疗保障部门制定的按病种分值付费病种目录库为基础，按照国家的分组规则，结合当地实际制定本统筹地区病种目录库，并及时向定点医疗机构发布。
第十二条 病种目录库由核心病种、综合病种、基层病种、中医优势病种、床日病种、日间治疗病种、中医日间治疗病种等构成。
（一）核心病种。是基于可显著区分资源消耗程度的疾病诊断及治疗方式，使用医保版疾病诊断编码和手术操作编码，按照“疾病诊断＋治疗方式”的规则组合形成的病种。原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中达到15例及以上的病种作为核心病种。
（二）综合病种。是指按疾病诊断分类章节或类目和治疗方式组成的病种，原则上将本统筹地区所有定点医疗机构出院病例中未达到15例的病种作为综合病种。
（三）基层病种。是指在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种，医疗保障基金对不同等级定点医疗机构开展基层病种实行同标准支付。
（四）中医优势病种。是指以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种。
（五）床日病种。是指康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种。
（六）日间治疗病种。是指按照诊疗计划，患者在24小时内入、出院，完成手术、介入、放化疗或生物靶向免疫治疗的病种。
（七）中医日间治疗病种。是指采用中医疗法为主的诊疗方案，需持续治疗但当次治疗完成后无需留院观察，治疗疗程完成后可按住院结算的病种。
第十三条 建立健全病种目录库动态调整机制。各统筹地区医疗保障部门根据国家和省医疗保障部门部署和工作实际，以遵循临床实际、保障合理诊疗需求、推动医疗技术发展的原则，采用定点医疗机构申请和医疗保障部门评估相结合的方式，适时调整本地病种目录库。
第四章 病种分值的确定
第十四条 病种分值是医疗保障部门与定点医疗机构进行费用结算的标准。各统筹地区医疗保障部门要依据历史数据，根据疾病轻重和不同治疗方式，通过测算，赋予每一个病种的分值。
第十五条 病种分值原则上采用基准病种法。各统筹地区医疗保障部门选用常见、病例多、临床路径清晰、诊治方式相对固定、并发症与合并症少、费用稳定的一个病种作为基准病种。基准病种分值设为1000分。
